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九江市人民政府辦公廳轉發市人社局等部門關于九江市城鄉居民基本醫療保險門診統籌實施辦法的通知
發布時間:2019-01-24  |  來源:  |  專欄:九江政策

各縣(市、區)人民政府,廬山管理局,九江經濟技術開發區、廬山西海風景名勝區、八里湖新區、鄱陽湖生態科技城管委會,市政府各部門:

市人力資源和社會保障局、市衛生和計劃生育委員會、市財政局《九江市城鄉居民基本醫療保險門診統籌實施辦法》已經市政府同意,現轉發給你們,請認真貫徹執行。

 

                                                                                         20181229

 

                                   九江市城鄉居民基本醫療保險門診統籌實施                       

                                                      辦 法

市人力資源和社會保障局 市衛生和計劃生育委員會 市財政局

 

根據《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的實施意見》(贛府發〔201628號)、《關于做好整合城鄉居民基本醫療保險門診保障工作的通知》(贛人社發〔201649號)、《關于完善城鄉居民基本醫療保險普通門診統籌制度的意見》(贛人社發〔20175號)、《關于做好2018年城鄉居民基本醫療保險有關工作的通知》(贛人社字〔2018283號)等文件精神,結合九江實際,制定本辦法。

一、目標任務

通過完善城鄉居民基本醫療保險門診統籌制度,落實醫改“保基本、強基層、建機制”要求,拓寬基本醫療保險保障功能,提高基本醫療保險保障水平,引導城鄉居民合理就醫,減輕群眾門診醫療費用負擔。

二、基本原則

1.普惠為主,保障適度。由個人(家庭)帳戶的門診保障模式,平穩過渡到普通門診統籌保障模式。主要對城鄉居民在基層醫療機構發生的普通門診醫療費用給予報銷,引導城鄉居民基層首診,及時就醫,做到以收定支,保障適度,收支平衡。

2.總額控制,統一管理。以縣(市、區)為單位統一管理普通門診統籌基金,以鄉鎮(街道)為單位總額預算控制,對定點醫療機構實行“總額控制,包干使用,結余留用,超支自負”。

3.合理定點,方便群眾。發揮基層首診作用,以鄉鎮(街道)、行政村(社區)兩級定點醫療機構的門診服務為主體,按照布局合理要求確定門診統籌定點醫療機構。參保居民可就近選擇參保地縣級中醫院、1家鄉鎮衛生院(社區衛生服務中心)、1家村衛生室(社區衛生服務站)就醫。

4.簡化程序,強化監管。城鄉居民在定點醫療機構門診就醫時,直接刷卡,即時結算。縣(市、區)醫療保險部門要加強與定點醫療機構的協議管理和考核管理,加強醫療服務行為和門診醫療費用的監督管理。

三、基金籌集

1.已經實施的每年度從當年籌集的城鄉居民基本醫療保險個人繳費部分基金中劃出100元至參保人員個人(家庭)帳戶的政策維持不變。個人(家庭)帳戶資金主要用于支付個人自付部分的門診醫療費用或住院醫療費用,也可抵繳城鄉居民個人參保繳費。

2.普通門診統籌基金從當年籌集的城鄉居民基本醫療保險基金劃分。每年度城鄉居民基本醫療保險個人繳費標準的70%,扣減劃入個人(家庭)帳戶資金后,剩余部分劃為普通門診統籌基金。普通門診統籌基金只能用于城鄉居民在基層定點醫療機構就醫的普通門診醫療費用,參保所在地縣中醫院門診中醫藥治療費用,不能用于沖抵城鄉居民個人參保繳費,不得向城鄉居民返還現金。

2019年普通門診統籌的籌資標準為50/.年,以后每年度根據門診統籌基金的使用情況,以及城鄉居民基本醫療保險個人繳費標準的調整情況進行適度調整。

3.各縣(市、區)可根據門診統籌保障人數、定點醫療機構管理和門診統籌業務經辦需要,確定開展門診統籌工作所必需的工作經費。工作經費列入年度財政預算,不得從門診統籌基金中列支。

四、基金支付

門診統籌基金用于支付城鄉居民在定點的縣級中醫院門診中醫藥治療、鄉鎮衛生院(社區衛生服務中心)、村衛生室(社區衛生服務站)普通門診的有關醫療費用。

1.支付范圍:

1)政策范圍內門診醫療費用,即屬于國家基本藥物、基本醫療保險用藥目錄、診療項目目錄內的門診藥品和門診診療費用。

2)國家和省里規定的,應由基本醫療保險支付的基層醫療機構(實行國家基本藥物制度)一般診療費和家庭醫生簽約服務費。

2.支付標準

1)政策范圍內門診醫療費用:鄉級(一級)和村級(一級以下)醫療機構按65%支付,縣級中醫院按40%支付。

2)一般診療費:鄉鎮衛生院(社區衛生服務中心)一般診療費標準10/次,門診統籌基金支付8元,個人自付2元;村衛生室(社區衛生服務站)一般診療費標準9/次,門診統籌基金支付8元,個人自付1元;

3)家庭醫生簽約服務費:每簽約服務1人,門診統籌基金支付3/.年。

3.支付結算

門診統籌基金應支付的醫療費用,由醫療保險部門與定點醫療機構定期進行費用結算;患者本人應支付的醫療費用,由定點醫療機構與患者本人直接結算并開具正規票據。

4.支付管理

普通門診統籌基金以縣(市、區)為單位實行統一管理,結合醫共體建設,以鄉鎮(街道)為單位實行費用總額控制,在總額控制下對定點醫療機構實行包干使用,結余留用,超支不補。

總額控制和包干使用標準由縣(市、區)醫療保險部門根據門診醫療費用情況、籌資標準和參保人群等因素確定,具體標準一年一定。

五、定點管理

縣級中醫院、鄉鎮(街道)衛生院、社區衛生服務中心,以及符合條件的村衛生室、社區衛生服務站應當納入門診統籌定點范圍。

已經納入城鄉居民基本醫療保險定點的基層醫療機構可直接確定為門診統籌定點醫療機構。新確定的定點醫療機構按照《江西省人力資源和社會保障廳關于進一步完善基本醫療保險定點醫藥機構協議管理的通知》(贛人社發〔201640號)等有關文件規定執行。

六、監督管理

1.完善門診統籌服務協議管理。各地醫療保險部門要根據門診就醫和醫療費用支出特點,制定服務標準、管理措施、考核辦法、結算辦法和獎懲機制等,細化到門診統籌服務協議中,定期公布履行協議情況和服務質量情況,增加參保居民的知情權和滿意度。

2.建立日常和年度考核機制。各地醫療保險部門要建立日常和年度考核機制,加強對醫療服務行為的監管和績效考核,將考核結果與費用結算,獎勵處懲掛鉤,確保門診統籌基金規范合理使用。

3.加強門診醫療費用管理。縣(市、區)醫療保險部門要根據各鄉鎮(街道)參保人數、年均門診人次數、次均門診費用水平和門診統籌基金使用情況,考慮不同醫療機構服務能力和服務質量,合理確定定點醫療機構的包干總額,以及門診口服藥、注射、輸液等治療的比例和單次費用最高限額,并將費用控制指標納入門診統籌服務協議。

4.明確工作職責。人力資源社會保障部門牽頭負責門診統籌政策的制定和調整,所屬醫療保險經辦機構具體負責門診統籌的業務經辦;衛計部門負責基層醫療機構的醫療服務行為和服務能力管理,規范醫療行為,提高服務質量,為參保人員提供優質醫療服務;財政部門負責門診統籌基金和工作經費的財務監督管理工作。

|2019-01-24
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